Trattamento dell'ansia da separazione

 

L'ansia è una condizione emotiva molto diffusa sia nei bambini sia negli adolescenti.

E' utile distinguere tra i concetti d'ansia, paura e fobia. La paura è una reazione di timore verso un evento esterno o una situazione che siano obiettivamente pericolosi, oppure obiettivamente inoffensivi, ma tipicamente temuti da un bambino di una data età o con un dato sviluppo cognitivo; l'ansia è un'eccessiva reazione apprensiva alle possibili conseguenze di un evento piuttosto che nei confronti dell'evento di per sé; la fobia è un'eccessiva reazione apprensiva con tendenza all'evitamento nei confronti di un evento esterno o di una situazione che non sono obiettivamente pericolosi, per cui tale reazione non risulta adeguata alla fase evolutiva del bambino.

Un altro criterio per differenziare le normali paure dall'ansia si basano sull'impatto che tale stato d'animo ha sull'adattamento e sul comportamento del bambino. Se cioè assistiamo ad un'attivazione emotiva che è eccessiva per quanto riguarda la frequenza con cui si verifica, l'intensità con cui si manifesta e la durata.

L'ansia è un costrutto multidimensionale con componenti fisiologiche, comportamentali e cognitive. Nei soggetti in età evolutiva sono più evidenti i sintomi comportamentali, tentativi di evitare situazioni minacciose e di fuggire da esse. Quando ciò non è possibile compaiono, in base all'età, manifestazioni comportamentali quali succhiarsi il pollice, rosicchiare le unghie, piangere.

Per quanto riguarda i sintomi fisiologici, derivano da un'iperattivazione del sistema nervoso autonomo: aumento della sudorazione, tensione addominale, rossore in viso, bisogno urgente di urinare, tremore agli arti, disturbi gastrointestinali, aumento della palpitazione.

Per quanto riguarda le componenti cognitive dell'ansia, si possono identificare alcuni tipici pensieri che compaiono nei bambini con sindromi ansiose. Questi pensieri possono riguardare uno stato di forte apprensione per l'integrità del proprio essere in quanto persona: anticipare le proprie prestazioni immaginandole in modo negativo; inferire che dalle proprie prestazioni inadeguate derivi un giudizio estremamente negativo di derisione e condanna da parte degli altri; il giudicare insopportabile, terribile, catastrofico il fatto che ciò avvenga. I pensieri distorti possono anche riferirsi ad uno stato di eccessiva preoccupazione per il proprio benessere in senso psicofisico. Insorge quando l'individuo ritiene: che il suo benessere si in qualche modo minacciato; che egli debba assolutamente sentirsi sempre bene e a proprio agio; che sia terribile catastrofico, insopportabile affrontare qualsiasi forma di sacrificio, sofferenza, disagio. Questa forma è strettamente collegata alla bassa tolleranza alla frustrazione.
La maggior parte delle paure riscontrabili nei bambini sono tipiche in certe età e possono quindi essere considerate normali in quel periodo. Nella prima infanzia alcune situazioni associate a reazioni di paura sono forti rumori improvvisi, le persone sconosciute, il pericolo di cadere, gli animali, il buio. Nei bambini più grandi le paure riguardano soprattutto pericoli immaginari, creature fantastiche associate al buio, scene viste in televisione, pericoli e morte, visite mediche, ladri, fenomeni naturali. Nelle fasi più avanzate dello sviluppo insorgono soprattutto ansie sociali, come la paura della propria inadeguatezza e la paura di essere rifiutati.

In un caso di disturbo d'ansia da separazione, che si presentava in ambito scolastico, è stato utilizzato un intervento per i disturbi d'ansia dell'età evolutiva messa a punto da P. Kendall e M.Di Pietro, che prevede l'utilizzo di procedure cognitive derivate dalla Terapia Razionale Emotiva soprattutto per quanto riguarda la ristrutturazione cognitiva e il lavoro con i genitori dei bambini ansiosi. Tale intervento è stato adottato sia in un ambiente educativo, quale la scuola che nel contesto psicoterapeutico.

Presentazione del caso

Luca, un bambino di otto anni, al momento della manifestazione dei disturbi d'ansia e paure frequentava la terza elementare. Dopo il rietro dalle vacanze di Natale il bambino ha iniziato a manifestare forti tratti ansiosi, caratterizzati da episodi di ansia scolare, piangeva in modo inconsolabile al momento dell'andare a scuola, somatizzava malesseri, quali dolore alla gola, mal di pancia. Tali sintomi sono comparsi dopo il rientro dalle vacanze. È importante prima di intraprendere una terapia l'accertamento diagnostico, che si caratterizza in due fasi, attraverso l'identificazione del problema: identificare le aree disfunzionali, i comportamenti disadattivi e i meccanismi cognitivi da modificare. Affrontata questa prima fase si passa all'analisi del problema. Prima di intraprendere il lavoro con il bambino è stato effettuato un colloquio con la madre e successivemante con le insegnati.

La madre riporta in sede di colloquio che il bambino ha iniziato a manifestare diverse paure, legate alla scuola e all'allontanarsi da lei, alla fine delle vacanze, dopo essere andato una domenica a una manifestazione di Karate con il padre e la sorella. Generalmente Luca svolge ogni attività unicamente con la madre, in quanto a dire suo, è sempre lei a seguirlo in tutto, ma quel giorno era impegnata in parrocchia. Il bambino alla fine della manifestazione quando ha dovuto fare il giro della palestra per raggiungere il papà è entrato nel panico, scoppiando a piangere. La versione di Luca riguardo a tale episodio, riporta di avere avuto paura di perdersi e di non trovare più il papà e la sorella, allo stesso tempo temeva di essere lasciato da solo e che il genitore sarebbe tornato a casa senza di lui.
Luca presentava sintomi d'ansia da separazione secondo le modalità diagnostiche del DSM-IV:

• malessere ecessivo e ricorrente quando avviene la separazione e che da casa o dei principali personaggi, nel caso di Luca prevalentemente dalla madre. .
• persistente preoccupazione riguardo alla perdita dei personaggi di attaccamento. Quando la madre venne da me a colloquio, era una giornata di nebbia, ed il bambino ha continuato tutta la seduta a telefonarle sul cellulare, per informarsi sulla sua salute e allertandola della nebbia e di guidare con prudenza.
• Preoccupazione riguardo a un evento spiacevole improvviso che comporti separazione: essere rapito o nel caso di Luca, perdersi.
• Persistente riluttanza verso la scuola o altri posti per la paura della separazione. Paura a rimanere da solo oppure senza adulti significativi.
• Rifiuto ad andarla dormire da soli senza avere qualcuno vicino.
• Ripetuti incubi sul tema della separazione.
• Ripetute lamentele di sintomi fisici quando avviene o quando è anticipata la separazione.

Il disturbo si presentava con i sintomi sopra riportatati, portando a non uscire più con gli amici, passare i pomeriggi chiuso in casa o a seguire la madre in tutte le sue attività. Si è potuto costatare in sede di colloquio come la madre tendesse a mantenere il disturbo di Luca adottando uno stile educativo iperansioso. Oltre al trattamento sul bambino è stata adottate tecniche di parent traning con la madre.
protocollo di lavoro

Il trattamento è stato svolto nel seguente modo:

SEDUTA	OBIETTIVI E ATTIVITA'
1	Alleanza terapeutica e anamnesi spiegazione del programma (ansia sensazioni e strategie di fronteggiamento) Costruire alleanza e assessment Informazioni sul programma: accorgerti quando sei ansioso, sapere cosa fare quando sei ansioso (primi incontri sulle sensazioni, poi cosa fare per fronteggiare l'ansia) Favorire la verbalizzazione delle sue esperienze Attività di allenamento (analisi funzionale) Ricompense a punti: Assegnazione di punti o bollini nella scheda personale. Formulare il menù delle ricompense ogni 4 incontri.
2	Riconoscimento delle sensazioni di ansia Esaminare la prima attività assegnazione bollini Differenti emozioni-differenti espressione fisiche: analisi sentimenti e emozioni : role-playng indovinare l'emozione. Normalizzazione delle emozioni ritenute negative: ansia e paura. Intervista ai genitori e a me. Tecniche di fronteggiamento: non si può eliminare esempio personale o personaggio coraggioso. Si crea una storia sulla sua paura del personaggio e come la risolve, su come fronteggia l'ansia, come si sente ecc. Logo acchiappa paura: promemoria per ricordarsi di fronteggiare la paura, sempre presente in seduta e regalarla per casa. Lista situazioni temute: si crea una lista collegata a situazioni di ansia attraverso la rievocazione di situazioni temute, indagando sulle reazioni somatiche e cognitivo (utilizzare tecniche immaginative se necessario. Assegnazione delle attività: dare attività situazione di ansia e quella di tranquillità, spiegare che sono utili per capire cosa accade in lui . Fare una scheda assieme come modello, descrivendo una situazione annotare le reazioni di un'altra persona.
3	Lista situazioni temute Riesaminare la distinzione tra ansia e altre emozioni: discutere le reazioni somatiche, attraverso l'analisi degli episodi riportati, differenziando la situazione ansiosa da quella neutra. Role-Playng: si descrive una situazione di ansia a un livello basso, dimostrando le sensazioni corporee, poi si simula la situazione temuta assieme e si chiede la situazione e le sensazioni. Pratica immaginativa delle situazioni più stressanti: prima la immagina, poi di trovarsi realmente nella situazione, notando le sensazioni fisiche. Si farà un paragone con le situazioni precedenti e le sensazioni. Si potrà usare lo STOP adottando poi il rilassamento. Uso delle reazioni somatiche: Assegnazione delle attività: prestare attenzione alle attività del corpo durante i momenti dell'ansia per annotare le sensazioni corporee. Si insegnerà ai genitori le fasi del rilassamento
4	Riesaminare la distinzione tra ansia e altre emozioni
5	Riesaminare la distinzione tra ansia e altre emozioni
6	Rilassamento Jacobson Analizzare i compiti se necessario si ricorre a una simulazione. discutere sulle reazioni somatiche dell'ansia e le tensioni muscolari sul corpo, stringere i muscoli e poi farli rilassare, farlo camminare o fare il robot (Rilassamento Jacobson) ripetere l'esercizio una volta al giorno pensieri disfunzionali e Dialogo Interno analizzare i pensieri dei fumetti identificare i pensieri collegati alle emozioni analisi dei pensieri legati all'ansia e quali pensieri lo aiuterebbero a superarla. assegnare l'analisi funzionale.
7	Pensieri disfunzionali e Dialogo Interno
8	analisi dei pensieri legati all'ansia e quali pensieri lo aiuterebbero a superarla (analisi funzionale)
9	PAURA (problem-solving) Dare cartoncini su PAURA (problem-solving): P: provo Paura? Quali sono le mie sensazioni. Metto in atto le tecniche di rilassamento A: Mi Aspetto che succeda qualcosa di brutto? Cosa stò pensando? U: Utilizzo un piano? Cosa posso pensare e come posso agire? Come si sviluppa un piano R: Risultati ottenuti A: affronta altre situazioni

 

Conclusioni

Una volta esternate le paure di Luca e adottate strategie funzionali di fronteggiamento dell'ansia ha iniziato a frequentare la scuola con regolarità e ad uscire nuovamente con gli amici.

In questo caso si riscontra oltre alle difficoltà del bambino un lavoro di Parent traning in quanto si manifesta da parte della mamma di Luca uno stile iperansioso, riscontrabile in quei genitori che si preoccupano eccessivamente per la sicurezza fisica del bambino, per tanto tendente a mantenere il disturbo d'ansia nel figlio.

Un bambino che si sente frequentemente lanciare messaggi di questo tipo apprenderà una visione della vita basata su convinzioni del tipo: "I pericoli sono dappertutto e potrebbero succedere cose orribili"; "Bisogna stare sempre all'erta e preoccuparsi in continuazione di ciò che può accadere"; "Si può stare tranquilli solo se si ha la certezza che le cose vadano bene". I genitori nei quali prevale questo stile educativo tendono ad avere figli timidi, paurosi, insicuri e alla ricerca ossessiva di sicurezza (Bandura,1997). Con un atteggiamento di questo genere, il bambino ha molte probabilità di diventare un adulto ansioso. Si verifica una sorta di contagio emotivo che avviene attraverso la mediazione di questo tipo di messaggi che il genitore trasmette in continuazione al bambino.Dopo un breve assessmet con i bambini e con la famiglia spesso si è riscontrata una comorbilità di disturbi d'ansia e paure tra le mamme dei bambini. L'eziogenesi dei disturbi d'ansia è molto complessa e multifattoriale: troviamo fattori genetici, ambientali, emotivi e famigliari (Rutter, 1995). L'aspetto famigliare comprende una infinità di situazioni diverse, tutte messe in luce dalla ricerca sperimentale e clinica, delle quali in questa sede si può solo fare un elenco veloce e incompleto. Ci sono le esperienze negative precoci, come l'indifferenza, l'abuso, la perdita dei genitori; ci sono le inadeguate modalità educative di rinforzo sia positivo che negativo (Celi, 2002). C'è l'ansia indotta, dove diversi autori hanno riscontrato come le paure dei genitori generino un apprendimento vicario nei bambini: genitori ansiosi, come nel caso sopra riportato, che non si stancano di ripetere al bambino "Sii prudente, stai attento, non arrampicarti, stai attento a scuola, ecc.". L'apprendimento vicario si verifica quindi quando una risposta comportamentale è acquisita senza bisogno di essere sperimentata direttamente, ma può essere dato attraverso le paure o l'ansia indotte dei genitori; pertanto può essere detto anche osservativi: la risposta comportamentale è acquisita senza bisogno di essere sperimentata personalmente ma attraverso l'osservazione di un'altra persona. Il meccanismo che stà sta alla base di tale apprendimento è dato dal trasferimento dell'informazione al bambino che impara la paura di qualcosa perché vede che i genitori hanno paura, l'informazione quindi, viene trasmessa dal genitore al bambino senza bisogno che il bambino faccia nessun esperienza diretta (Cazzullo e coll., 1998). Accanto al trasferimento dell'informazione e all'apprendimento vicario, vi è poi l'apprendimento dell'ansia e delle paure dato dal modellamento, o modeling: il bambino vede che i suoi genitori hanno paura di alcune situazioni e le evitano e così impara egli stesso ad averne paura (Elliot e Place, 2001). Può dunque essere definito come una modalità basata sull'osservazione di un modello e sull'imitazione del suo comportamento.

 

BIBLIOGRAFIA

AA.VV.,( 2000). Appunti per una ricerca sugli stili educativi, CUEM, Milano.
Acanfora l., (2002). Come logora insegnare, Ma. Gi. Napoli.
Anchisi R., Gambotto Dessy M., (1995). "Non solo comunicare", Edizioni Libreria Cortina, Torino.
Baumrind D., (1966). " Effects of autoritative parental control on child behaviour". Child Devolupment.
Blandino, Granieri, (1995). La disponibilità ad aprendere, Raffaello Cortina Milano.
Beck A.T (1984) "Anxyety disorders and phobias". New York, Basic Boocks.
Beck J.S. (2002) " Terapia cognitive. Fondamenti e prospettive." Milano: Mediserve
Bettelheim B. "Un genitore quasi perfetto". Edizioni Feltrinelli
Berto S. Scalari P. "Adesso basta. Ascoltami!" Scalari.Ed. La Meridiana
Carkuff R. (1987) L'arte di aiutare, Edizioni Centro Studi Erickson, Trento
Cazzullo, A. G., Lenti C, Musetti, L., (1998 )."Neurologia e psichiatria dello sviluppo". Milano: McGraw-Hill.
Celi F.
Conti M., Monista A. e Celi F. (2000), "L'effetto dell'educazione razionale emotiva sui comportamenti, le emozioni, le abilità cognitive di bambini di scuola elementare". Atti del IX Convegno Nazionale dell'Associazione Italiana Ricerca e Intervento nella Psicopatologia dell'apprendimento, Parma.
Del Re e Bazzo (1995), Educazione sessuale e relazionale-affettiva- scuola elementare, Edizioni Centro Studi Erickson, Trento
De Beni M. (2000), Educare all'altruismo, Edizioni Centro Studi Erickson, Trento
Di Pietro M. (1992), L'educazione razionale-emotiva, Edizioni Centro Studi Erickson, Trento.
Di Pietro M. (1999), L'ABC delle mie emozioni, Edizioni Centro Studi Erickson, Trento.
Di Pietro M., Morosini P. e Agostiniani G. (1999), L'educazione razionale-emotiva nella scuola: uno studio controllato, "Difficoltà di apprendimento", 5, 1, 107-118.
Ellis A. (1990), Ragione ed emozione in psicoterapia, Roma, Astrolabio
Ellis A. (1993), Autoterapia razionale-emotiva, Trento, Edizioni Erickson.
Fonzi A., (2001). Manuale di psicologia dello sviluppo, Giunti, Firenze.
Francescato D., Putton A., Cudini S. (1986), "Star bene insieme a scuola," Edizioni La Nuova Italia Scientifica
Goleman D. (1996)," Intelligenza emotiva," Rizzoli, Milano
Gordon T. (1990) "Genitori efficaci". Edizione Meridiana
Gordon T. (1991), Insegnanti efficaci, Giunti Lisciani Editori
J. Gottman "Intelligenza emotiva per un figlio"
House A.E. ((1999),"La diagnosi psicologica nella scuola secondo il DSM-IV" Edizioni Centro Studi Erickson, Trento
Juul J. "Il bambino è competente" Edizioni Feltrinelli
Manes S. (1997), "83 giochi psicologici per la conduzione dei gruppi," Franco Angeli
Mariani U.(2001), "Educazione alla salute nella scuola", Edizioni Centro Studi Erickson, Trento
Mariani U., Schiralli R. ((2002), "Costruire il benessere personale in classe", Edizioni Centro Studi Erickson, Trento
McGinnis E., Goldstein A.P., Sprafkin R.P., Gershaw N.J. (1984), "Manuale di insegnamento delle abilità sociali", Edizioni Centro Studi Erickson, Trento
Mantegazza R., (2000). Come un ragazzo segue l'aqiolone: metafore dell'educazione, UNICOPLI, Milano.
Mantovani S., (1998). La ricerca sul campo in educazione. I metodi qualitativi. Bruno Mondatori, Milano.
Massa R., (1990). Istituzioni di pedagogia e scienze dell'educazione. Editori Laterza, Bari.
Phillips A. "I no che aiutano a crescere" Edizioni Feltrinelli, Milano.
Pianta R.C. (1999) La relazione bambino-insegnante. Aspetti evolutivi e clinici. Raffaello Cortina Editore, Milano.
Rossi Doria M., (1999). Di mestiere faccio il maestro. L'ancora del Mediterraneo, Napoli.
Rutter, M. (1995) "Psychological disturbances in young people". Cembridge: Cembridge university press.
Pope A.,McHale S.,Craighead E., (1992), "Migliorare l'autostima", Edizioni Centro Studi Erickson, Trento
Simonelli, A. (2000) " problematiche teoriche e metodologiche nello studio dell'attaccammento".
Salzberger-Wittenberg J. Et al., (1987).L'esperienza emotiva nei processi di insegnamento e apprendimento. Liguri, Napoli.
Storr A., (1989). Solitudine, Armando Mondatori Editore, Milano.
Ukmar E. "Se mi vuoi bene dimmi di no" Edizione Meridiana
Verità R. (2000), "Con la testa fra le favole", Edizioni Centro Studi
Erickson, Trento
Watzlawick P., (1971) Pragmatica della comunicazione umana. Astrolabio, Roma.